HUMANET.IO

Врач и информация о рецепте
Название стоматолога
Номер телефона стоматолога с кодом области
Электронная почта стоматолога с кодом области
Адрес стоматолога
Город, штат, молния
Переписки
Идентификационный номер

Информация о участнике

Идентификационный номер участника

(Дополнительное покрытие, если применимо) идентификационный номер вторичного члена

Фамилия

Имя

М.И.

Адресс доставки

Город

Состояние

Молния

Номер телефона с кодом области

Дата рождения (мм / дд / гггг)

Пол

Эл. адрес

Аллергия на лекарства

Другие

Без рецепта/травяные лекарства принимаются регулярно:

"Держите файл. Если вы включаете какие -либо рецепты, которые вы хотите Чтобы сохранить файл для отправки позднее, перечислите их здесь."

Примечания к аптеке:

Целевая доза в день (PEDS RX)

Масса

Высота

Мг за дозу

Прочность:

Силовые единицы:

Формы:

Доза:

Доза единиц:

Маршрут:

Частота:

Распределение суммы:

Отставка:

Пополняет:

Дополнительный

Изменение силы или дозы от предыдущего RX

Индикация

Подпись

"Замена является обязательной, если не назначающий назначение пишет «бренд необходим» или «без замены»"

Список текущих лекарств: "Перечислите все таблетки, патчи, капли, мази, инъекции и т. Д. Включите рецепт, Без рецепта, травяные, витаминные и диетические добавки. Также перечислите любое лекарство, которое вы принимаете Только иногда (например, виагра, альбутерол, нитроглицерин)"

Рутинное лекарство
Лекарства (бренд и общее название)	Доза	Как и как часто вы принимаете лекарство	Диагноз	Дата началась	Переписки

• "Доктор/стоматологический офис. Возьмите эту форму во все посещения врача, когда вы идете на встречи, тесты и все посещения больницы."
• "Аллергия. Перечислите любую реакцию, которую вы испытали от лекарств, которые требовали, чтобы вы остановились Принимая это лекарство, такое как аллергия или плохие побочные эффекты. Также включайте любую аллергию на краситель, пищу, или насекомые и т. Д. Также напишите, что с вами происходит, если вы подвергаетесь этим вещам."
• "Врач/стоматолог/практикующий медсестра/другой назначение. Перечислите их имена и номер телефона на случай С ними нужно связаться с вашими лекарствами."
• Аптека. Перечислите их имя, номер телефона и местоположение на случай, если есть вопросы.
• "Список лекарств. Напишите бренд и общее название каждого лекарства, вашу дозу, как часто и Как (у рта, под языком, инъекцией и т. Д.) Вы принимаете его. Если вы перестанете принимать определенные Медицина, проведите линию через нее и перечислите дату, которую вы перестали принимать. Если вам нужны дополнительные страницы, Не забудьте написать свое имя на каждом. Перечислите все таблетки, патчи, капли, мази, инъекции, и т. д. включают в себя рецепт, без рецепта, травяные, витамины и пищевые продукты. Также Перечислите любое лекарство, которое вы принимаете только иногда или «по мере необходимости». (Как Motrin, Aleve, Tylenol, нитроглицерин)."
• "Посещения в больнице. Всегда просите медсестру, фармацевта или врача помочь вам обновить свой список, когда Вы покидаете больницу. Вам нужно знать, какие лекарства принять и что прекратить принимать. Принеси Обновленная форма для любых и всех последующих встреч в офисе вашего врача или в больнице."