نموذج المعلومات الطبية.

تشخبص

هل لديك أي مشاكل صحية في نظام التمثيل الغذائي والغدد الصماء؟
نعم
رقم
إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد كل التشخيص إذا تم تأكيده طبيا
هل لديك أي حالات مزمنة أو تشخيص غير مؤكد طبيا؟
نعم
رقم
إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد كل التشخيص إذا تم تأكيده طبيا
الحساسية المعروفة
هل لديك أي حساسية مؤكدة طبيا؟
نعم
رقم
إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد جميع الحساسية المؤكدة طبيا
هل لديك أي حساسية غير مؤكدة طبيا؟
نعم
رقم
إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى تحديد جميع الحساسية غير المؤكدة طبيا

دعم المعاينة المستندات

خلف
يكمل

الأدوية

هل لديك أي وصفة طبية في الاستخدام بشكل مستمر؟
نعم
رقم
الأدوية الموصوفة في الاستخدام في الاستخدام

دعم المعاينة المستندات

هل لديك أي وصفة طبية لا تستخدم باستمرار؟
نعم
رقم
الأدوية الموصوفة ليست مستمرة في الاستخدام
هل لديك أي وصفة طبية لا تستخدم باستمرار؟
نعم
رقم

دعم المعاينة المستندات

وصفة طبية في الاستخدام من حين لآخر

دعم المعاينة المستندات

رقداء وصفة طبية في الاستخدام

دعم المعاينة المستندات

خلف
يكمل

اللياقة البدنية cetrishates

دعم المعاينة المستندات

روشتة

دعم المعاينة المستندات

معلومات الطبيب والوصفات الطبية
اسم طبيب الأسنان
رقم هاتف طبيب الأسنان مع رمز المنطقة
البريد الإلكتروني لطبيب الأسنان مع رمز المنطقة
عنوان طبيب الأسنان
رمز ولاية المدينة
الواصفات
رقم الهوية
معلومات الاعضاء
رقم معرف العضو (تغطية إضافية ، إن أمكن) رقم معرف العضو الثانوي
الكنية الاسم الاول M.I
عنوان التسليم
مدينة حالة أَزِيز رقم الهاتف مع رمز المنطقة
تاريخ الميلاد (الشهر / اليوم / السنة) جنس البريد الإلكتروني
الحساسية الدوائية آحرون
على الأدوية العداد/العشبية التي تم تناولها بانتظام:
حافظ على الملف. إذا كنت تضمن أي وصفات طبية تريد الاحتفاظ بها في ملف للشحن في وقت لاحق ، فيرجى سردها هنا.
رقرحمم تيس إلى الصيدلة:
جرعة مستهدفة يوميًا (PEDS RX) وزن ارتفاع ملغ لكل جرعة
قوة: وحدات القوة: Forms:
نماذج: جرعة: طريق: تكرار:
المبلغ الاستغناء: وحدة الاستغناء: عبوات:
إضافي
تغيير في القوة أو الجرعة من RX السابقة
دلالة
التوقيع
الاستبدال إلزامي ما لم يكتب الواصف "العلامة التجارية ضرورية" أو "استبدال رحم"
تشهد طبي

دعم المعاينة المستندات

قائمة الأدوية الحالية: قم بإدراج جميع الأجهزة اللوحية والبقع والقطرات والمراهم والحقن ، وما إلى ذلك ، وتشمل وصفة طبية ، على العداد والأعشاب والفيتامينات والنظام الغذائي. قم أيضًا بإدراج أي دواء تتناوله في بعض الأحيان (مثل الفياجرا ، ألبوتيرول ، النتروجليسرين)
دواء روتيني
الدواء (العلامة التجارية والاسم العام) جرعة كيف وكم مرة تتناول الدواء دياج رحم sis بدأ الموعد الواصف
شكل دواء عالمي للاستخدام
  • مكتب الطبيب/طبيب الأسنان. خذ هذا النموذج إلى جميع زيارات الطبيب ، عندما تذهب للحصول على المواعيد والاختبارات وجميع زيارات المستشفى.
  • الحساسية. اذكر أي رد فعل واجهته من الأدوية التي تتطلب منك التوقف عن تناول هذا الدواء مثل الحساسية أو الآثار الجانبية السيئة. قم أيضًا بتضمين أي حساسية من الصبغة أو الطعام أو الحشرات ، وما إلى ذلك. اكتب أيضًا ما يحدث لك إذا تعرضت لهذه الأشياء.
  • طبيب/طبيب أسنان/ممرضة ممارس/وصف آخر. اذكر أسمائهم ورقم هاتف في حالة حاجة إلى الاتصال به حول الأدوية الخاصة بك.
  • مقابل. اذكر اسمهم ورقم هاتفهم وموقعه في حالة وجود أسئلة.
  • قائمة الأدوية. اكتب العلامة التجارية والاسم العام لكل دواء ، وجرعةك ، وكم مرة وكيف (عن طريق الفم ، تحت لسانك ، الحقن ، إلخ) تأخذها. إذا توقفت عن تناول دواء معين ، ارسم خطًا من خلاله وسرد التاريخ الذي توقفت فيه عن تناوله. إذا كنت بحاجة إلى صفحات إضافية ، تذكر أن تكتب اسمك على كل واحد. ضع قائمة بجميع الأجهزة اللوحية والبقع والقطرات والمراهم والحقن ، وما إلى ذلك ، وتشمل وصفة طبية ، على العداد ، العشبية ، فيتامين ، ومكملات الحمية. قم أيضًا بإدراج أي دواء تتناوله فقط في بعض الأحيان أو "حسب الحاجة". (مثل Motrin ، Aleve ، Tyle Rقm L ، Nitroglycerin).
  • زيارات المستشفى. اطلب دائمًا من الممرض أو الصيدلي أو الطبيب مساعدتك في تحديث قائمتك عند مغادرة المستشفى. تحتاج إلى k Rقm w ما هي الأدوية التي يجب تناولها وما الذي يجب التوقف عنه. أحضر النموذج المحدث إلى أي وجميع مواعيد المتابعة في مكتب طبيبك أو المستشفى.
خلف
يكمل