نموذج المعلومات الطبية.

المقدمة

للحصول على خدمات صحية عالية الجودة ، بما في ذلك الطباعة عن بعد ، يجب أن يقدم لنا مستخدمونا معلومات دقيقة عن حالتهم الصحية والطبية وتحديث معلوماتهم بانتظام من أجل تزويدهم بخدمات صحية وطبية فعالة وفعالة.

من أجل القيام بذلك ، نطلب منك تقديم تفاصيل عن صحتك. سوف نتصل بك إذا كنا بحاجة إلى مزيد من التفاصيل ، وإذا لزم الأمر ، اطلب تقريرًا من مزود الطبيب أو الأسنان. تعتبر صحة كل مستخدم بشكل فردي ، حتى لو كان التاريخ الطبي العائلي أو التعرض المهني قد يكون إرشادات لفهم المنطق وراء حالتك الصحية.

يرجى الإجابة على جميع الأسئلة العشرة (10) التالية من الأنظمة العضوية. إذا أجبت بنعم على المشكلات الصحية في أي نظام أعضاء ، فستحتاج إلى إعطاء المزيد من التفاصيل إجابة لجميع عمليات التقديرات في المجموعة بالإضافة إلى النص المفتوح لمشكلات الصحة المحتملة الأخرى غير المحددة في الاستبيان. إذا كان لديك أي أسئلة ، فاتصل بدعمنا للحصول على المشورة. يُطلب منك الإشارة إلى ما إذا كان لديك حاليًا أو كان لديك أي من الحالات الطبية التالية التي تنظمها الأنظمة والأعضاء.

إذا كنت قد حددت نعم إلى أي من الأسئلة ، فيرجى إعطاء التفاصيل في المساحة المقدمة في كل فقرة. سيساعد هذا الوحدة الصحية على توضيح الأهمية أو الإجابة بنعم. يرجى التأكد من اقتباس السؤال الصحيح والحالة الطبية مع خطاب الفقرة ورقم النقطة. للحصول على تفاصيل عن أي حالة طبية ، يرجى تضمين تاريخ (تاريخ) المرض / الشروط ، والتردد ، والمدة ، وما الذي تم تقديم العلاج ومن قبل من (على سبيل المثال ، المستشفى / GP) ، سواء كنت لا تزال تخضع للعلاج وطول الغياب عن العمل / المدرسة (إذا كان ذلك مناسبا). تاريخ العائلة (الآباء أو الأخوا

يرجى ملاحظة أنه سيُطلب منك التوقيع على إعلان في نهاية هذا الاستبيان. من المهم أن تكون إجاباتك دقيقة ولا تحجب أي معلومات.

الجزء أ: نمط الحياة والمشاكل المتعلقة بالصحة العامة

نمط الحياة العامة والمشاكل الصحية المعروفة
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه بنعم أو لا
# سؤال نعم رقم
1 هل واجهت أي زيادة غير طبيعية للوزن أو خسارة (أكثر من 20 كجم) على مدار الستة أشهر الماضية؟
2 هل تدخن أكثر من 20 سجائر (متوسط) يوميًا خلال العام الماضي؟
3 هل تشرب أكثر من 20 نظارة (متوسط) من الكحول (البيرة/النبيذ/الويسكي وما إلى ذلك) في أسبوع؟
4 هل سبق لك أن تناولت المخدرات أو المخدرات أو الغراء المستنشق أو عولجت لإدمان المخدرات؟
5 هل سبق لك أن تم تشخيص إصابتك بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد A - B أو C؟
6 هل عانى أي من والديك/إخوتك من مرض السرطان أو السكتة الدماغية أو القلب أو الكبد أو مرض الكلى؟
7 هل تعاني حاليا من ؛ مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو فرط شحوم الدم؟
8 هل لديك أي مضاعفات متعلقة بالسكري مثل البتر والفشل الكلوي والغيبوبة وما إلى ذلك؟
9 هل تعاني من مشاكل في الأسنان التي تنطوي على أسنانك أو اللثة أو تجاويفك؟
10 هل ترتدي أي نوع من أطقم الأسنان (pustiso) قابلة للإزالة أو ثابتة؟
11 طولك؟ سم/بوصة
12 وزنك؟ رطل/كجم
# سؤال نعم رقم
13 هل تتناول الأدوية بانتظام؟
14 هل تحضر حاليًا مستشفى/طبيبة للعلاج أو تنتظر موعدًا؟
يرجى إدراج أي من الأدوية الموصوفة الحالية بما في ذلك: الأجهزة اللوحية والكبسولات والحقن وأجهزة الاستنشاق والكريمات بما في ذلك تحديد النسل؟ رجاء حدد:

الجزء ب: مشاكل صحية متعلقة بنظام القلب والأوعية الدموية

هل لديك أي مشاكل صحية لنظام القلب والأوعية الدموية؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه بنعم أو لا
# سؤال نعم رقم
1 ألم صدر
2 ذبحة
3 مرض قلبي
4 الخفقان
5 ضيق التنفس
6 توسع الأوردة
7 تورم في الكاحل
8 مشكلة التداول
9 الحمى الروماتيزمية
10 أي اضطراب في الدم
11 يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب
12 ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم
إذا كانت الإجابة بنعم أي سؤال أو إذا كان أي مرض القلب والأوعية الدموية أخرى؟ يرجى توضيح.

الجزء ج: الجهاز التنفسي المتعلق بالمشاكل الصحية

هل لديك أي مشاكل صحية في الجهاز التنفسي؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه بنعم أو لا
# سؤال نعم رقم
1 الربو
2 التهاب شعبي
3 التهاب رئوي
4 انتفاخ الرئة
5 التهاب الجنبة
6 استرواح الصدر
7 مرض الدرن
8 سعال
9 نفثى
10 رعاف
11 صعوبة التنفس
12 هل تستخدم خزان الأكسجين؟
إذا كانت الإجابة بنعم أي سؤال أو إذا كان أي مرض آخر في الرئة أو الجهاز التنفسي؟ يرجى توضيح

الجزء D: المشاكل الصحية المتعلقة بنظام الجهاز الهضمي

الجزء D: المشاكل الصحية المتعلقة بنظام الجهاز الهضمي
هل لديك أي مشاكل صحية عن طريق الفم أو الجهاز الهضمي؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه بنعم أو لا
# سؤال نعم رقم
1 هل لديك أسنان متكررة أو عن طريق الفم أو الغثيان أو عسر البلع أو عسر البلع؟
2 هل لديك حرقة متكررة أو عسر هضم أم فتق؟
3 قرحة المعدة أو الاثني عشر أو الهضبة؟
4 هل لديك ألم في البطن؟
5 الإسهال أو القيء يدوم أكثر من أسبوع؟
6 هل لديك أي فتق في البطن؟
7 النزيف المعدي أو النزيف المستقيم؟
8 متلازمات القولون العصبي؟
9 مرض كرون؟
10 التهاب القولون التقرحي؟
11 اليرقان أو مشاكل مع المرارة؟
12 أي شكل من أشكال التهاب الكبد أو مشكلة الكبد الأخرى؟
إذا أجبت بنعم أو إذا كان لديك أي شكوى أخرى عن طريق الفم أو الأسنان أو البطن؟ يرجى توضيح

الجزء E: أنظمة التمثيل الغذائي للمناعة الذاتية والغدد الصماء المشاكل الصحية ذات الصلة

هل لديك أي مشاكل صحية في نظام التمثيل الغذائي والغدد الصماء؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه بنعم أو لا
# سؤال نعم رقم
1 أي وزن أو شهية يتغير
2 هل لديك مرض السكري
3 أي تشوه الغدة الدرقية
4 أي مرض الغدة الكظرية
5 هل لديك أي مشاكل متعلقة بأمراض المناعة الذاتية؟
إذا أجبت بنعم أو إذا كان لديك أي مشاكل استقلابية أخرى أو اضطراب غدي آخر ، فأنت على دراية به؟ يرجى توضيح.

الجزء واو: مشاكل صحية متعلقة بالجلد

الجزء واو: مشاكل صحية متعلقة بالجلد
هل لديك أي مشاكل صحية في نظام التمثيل الغذائي والغدد الصماء؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رض
# سؤال نعم رقم
1 هل لديك أي حساسية أو الشرى؟
2 هل لديك الصدفية؟
3 هل لديك الأكزيما؟
4 هل لديك التهاب الجلد التحسسي؟
5 هل لديك أي التهابات الجلد؟
6 هل لديك Vetiligo؟
7 هل لديك ميل إلى سرطان الجلد؟
8 هل لديك allopecia؟
إذا أجبت على نيم أو إذا كان لديك أي شكوى أخرى عن طريق الفم أو الأسنان أو البطن؟ يرجى توضيح

الجزء G: الجهاز العضلي الهيكلي المشاكل الصحية

هل لديك أي مشاكل صحية في نظام العضلات والعظام؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رض
# سؤال نعم رقم
1 هل لديك عظام أو مفاصل ألم أو خلع أو تورم؟ إذا كان من فضلك تشير أدناه.
2 رقبه
3 خلف
4 كتف
5 مِرفَق
6 تم التعامل معها
7 خاصرة
8 ركبة
9 كاحل
10 هل كنت تشوه رضى سيد يعاني من التهاب المفاصل أو النقرس أو الروماتيزم؟
11 هل لديك عرق النسا؟
12 هل تعاني من مرض هشاشة العظام أو الكسور المتكررة؟
إذا كانت إجابتك أن تكون على أي ساتال أو إذا كنت قد استشرت من جراح العظام أو عظام العظام أو العلاج بتقويم العمود الفقري أو العلاج الطبيعي؟ يرجى توضيح.

Pالجزء ح: مشكلة صحية متعلقة بالجهاز العصبي

هل لديك أي مشاكل صحية في نظام علم النفس؟
نعم
رقم
Pالرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رض
# سؤال نعم رقم
1 هل لديك صداع ، الصداع النصفي ، الدوار ، الدوار ، الوضع أو مشاكل التوازن؟
2 هل لديك أي أمراض في الجهاز العصبي مثل التهاب الأعصاب أو السكتة الدماغية أو التصلب المتعدد؟
3 هل أصيبت بأي إصابات في الرأس تؤدي إلى فقدان الوعي الذي يتطلب قبول المستشفى؟
4 هل لديك الصرع ، نوبات ، انقطاع التيار الكهربائي ، المنعطفات الإغماء أو فقدان الوعي غير المبرر؟
5 هل لديك أي أعراض محرك أو حسي أو فقدان التنسيق؟
6 هل لديك أي عيب بصري ، على سبيل المثال ، scotoma ، العمى في عين واحدة ، العمى الليلي ، العمى ، عمى اللون ، الحقل البصري المخفض ، الرؤية غير الواضحة أو شبكية العين المنفصلة؟
7 هل لديك أي مرض أو حالات مثل الزرق أو قضايا شبكية العين؟
8 هل تعرضت لأي إصابة أو عملية جراحية لعينك (أعينك) بما في ذلك جراحة العيون بالليزر؟
9 هل لديك أو تعرض أي عدوى في الأذن ، التفريغ ، طنين الأذن ، عيب السمع بما في ذلك الصمم؟
10 هل لديك مشاكل مع الكلام والوظائف ذات الصلة مثل القراءة والكتابة مهارات والذاكرة؟
11 هل لديك أي عيب في قدراتك في الاختبار والرائحة؟
إذا أجبت على jenm عن أي ساتال أو إذا كنت قد استشرت من قبل أخصائي أمراض الأنف والأذن والحنجرة ، طبيب العيون.

الجزء الأول: مشاكل علم النفس والصحة العقلية

هل لديك أي مشاكل نفسية أو عقلية؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رض
# سؤال نعم رقم
1 هل لديك القلق/الاكتئاب ، الرهاب ، الانهيار العقلي أو المشاكل المتعلقة بالإجهاد؟
2 هل لديك أي مرض عقلي و / أو اضطرابات إدراكية ، مثل: الزهايمر أو الخرف؟
3 هل لديك أي اضطرابات تؤثر على التعلم والذاكرة والإدراك وحل المشكلات؟
4 هل لديك أي اضطراب في الأكل على سبيل المثال ، رحم ريسيا العصبي أو الشره المرضي؟
5 هل تعاني من سوء استخدام المواد؟
6 هل تعاني من اضطراب النوم؟
إذا كان عدد أي ساتال أو إذا كان أي مرض آخر في الرئة أو الجهاز التنفسي؟ يرجى توضيح.

الجزء J: المشاكل الصحية المتعلقة بالنظام الجيني للنظام

هل لديك أي مشاكل صحية في النظام البولي؟
نعم
رقم
Please answer the سؤالs below with نعم or رقم
# سؤال نعم رقم
1 تواتر في التبول
2 الألم مع micturition
3 تفريغ مجرى البول
4 الدم أو تغيير لون البول
5 حصى الكلى
6 الإلحاح في التبول
7 سلس البول
8 الكلى المتكررة أو عدوى المسالك البولية
9 التهاب المثانة
10 التهاب الإحليل
أي شروط أو شكوى أخرى في الكلى أو المثانة؟ يرجى توضيح
RقM TE: أنه إذا تم تحديد جنس المستخدم ، فسيذهب المستخدم تلقائيًا إلى SؤAL وفقًا لجنسهم.
الرجال الأعضاء التناسلية:
هل لديك أي مشاكل صحية في النظام البولي؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رضقم
# سؤال نعم رقم
11 أي مشاكل مع البروستاتا؟
12 أي قضايا الخصية؟
13 أي عدوى فعلية أو سابقة ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي؟
14 أي قضايا جنسية ، مشاكل مع الانتصاب وما إلى ذلك؟
إذا كان عدد أو أي قضايا تناسلية أخرى أو قضايا جنسية تدركها؟ يرجى توضيح
النساء الأعضاء التناسلية:
هل لديك أي مشاكل صحية في النظام البولي؟
نعم
رقم
الرجاء الإجابة على السحال أدناه مع نعامة أو رضقم
# سؤال نعم رقم
11 أي مشكلة في الحيض؟
12 هل أنت في مرحلة توقف مؤقت؟
13 هل أنت على علم بأي كتل أو اضطراب من الثدي؟
14 أي من أفراد الأسرة كان دياج رضى سيد مع سرطان الثدي؟
15 هل أنت على علم بأي اضطراب مع Ovaria أو الرحم: الليفي ، cyste ، الاورام الحميدة؟
16 أي اختبار لطخار PAP AB Rق RMAL؟
17 أي مضاعفات خلال أي من حالات الحمل مثل الحمل؟
إذا كان عدد أو أي قضايا تناسلية أخرى أو قضايا جنسية تدركها؟ يرجى توضيح