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Información médica y receta
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Número de identificación de miembro

(Cobertura adicional, si corresponde) Número de identificación de miembro secundario

Apellido

Primer nombre

M.I

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Ciudad

Estado

CÓDIGO POSTAL

Número de teléfono con código de área

Fecha de nacimiento (mm / dd / aaaa))

Género

Correo electrónico

Alergias de medicamentos

Otros

Medicamentos sobre el mostrador/herbal tomados regularmente:

Mantenga el archivo. Si incluye cualquier prescripción que desee mantener en el archivo para su envío en una fecha posterior, enumere aquí.

Notas a la farmacia:

Dosis objetivo por día (PEDS RX)

Peso

Altura

Mg por dosis

Fuerza:

Unidades de fuerza:

Formularios:

Dosis:

Unidades de dosis:

Ruta:

Frecuencia:

Cantidad de dispensación:

Unidad de dispensación:

Recargas:

Adicional

Cambio de fuerza o dosis de RX anterior

Indicación

Firma

La sustitución es obligatoria a menos que el prescriptor escriba "marca necesaria" o "sin sustitución"

LISTA DE MEDICAMENTOS ACTUALES: enumere todas las tabletas, parches, gotas, ungüentos, inyecciones, etc. Incluya prescripción, sin contador, herbales, vitaminas y productos de suplementos de dieta. También enumere cualquier medicamento que tome solo en ocasiones (como viagra, albuterol, nitroglicerina)

MEDICACIÓN DE RUTINA
Medicamentos (marca y nombre genérico)	Dosis	Cómo y con qué frecuencia tomas la medicina	Diagnóstico	Fecha iniciada	Prescribir

• Consultorio doctor/dentista. Lleve este formulario a todas las visitas al médico, cuando vaya a citas, pruebas y todas las visitas al hospital.
• Alergias. Enumere cualquier reacción que haya experimentado de los medicamentos que requirieron que dejara de tomar ese medicamento como alergias o malos efectos secundarios. También incluya cualquier alergia a tinte, alimentos o insectos, etc. También escriba lo que le sucede si está expuesto a estas cosas.
• Doctor/dentist/nurse practitioner/other prescriber. List their names and a phone number in case they need to be contacted about your medicines.
• Doctor/dentista/enfermera practicante/otro prescriptor. Enumere sus nombres y un número de teléfono en caso de que necesiten ser contactados sobre sus medicamentos.
• Farmacia. Enumere su nombre, número de teléfono y ubicación en caso de que haya preguntas.
• Lista de medicamentos. Escriba la marca y el nombre genérico de cada medicamento, su dosis, con qué frecuencia y cómo (por vía oral, debajo de su lengua, inyección, etc.) lo tome. Si deja de tomar un cierto medicamento, dibuja una línea a través de ella y enumera la fecha en que dejó de tomarla. Si necesita páginas adicionales, recuerde escribir su nombre en cada uno. Enumere todas las tabletas, parches, gotas, ungüentos, inyecciones, etc. Incluya prescripción, sin receta, herbal, vitamina y productos de suplementos de dieta. También enumere cualquier medicamento que tome solo en ocasiones o "según sea necesario". (Como Motrin, Aleve, Tylenol, Nitroglicerina).
• Visitas del hospital. Siempre solicite a su enfermera, farmacéutico o médico que lo ayude a actualizar su lista cuando salga del hospital. Necesita saber qué medicamentos tomar y qué dejar de tomar. Lleve el formulario actualizado a todas y cada una de las citas de seguimiento en el consultorio u hospital de su médico.