FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA.

INTRODUCCIÓN

Para un estándar de calidad en los servicios de salud, incluida la telemedicina, se requiere que nuestros usuarios darnos información precisa sobre su salud y estado médico y actualizar periódicamente su información para brindarles servicios médicos y de salud excelentes y efectivos.

Para hacer esto, le pedimos que proporcione detalles de su salud. Nos pondremos en contacto con usted si necesitamos más detalles y, si es necesario, solicitar un informe de su proveedor médico o dental. La salud de cada usuario se considera individualmente, incluso si un historial médico familiar o una la exposición profesional podría ser una guía para comprender la lógica detrás de su estado de salud.

Por favor conteste TODOS los siguientes Diez (10) grupos de preguntas por sistemas orgánicos. Si responde SI a problemas de salud en cualquier sistema de órganos, deberá dar más detalles para responder a todos los preguntas subyacentes en el grupo además del texto abierto para otros posibles problemas de salud no especificado en el cuestionario. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nuestro soporte para obtener asesoramiento. Usted está se le pedirá que indique si actualmente tiene o alguna vez ha tenido alguno de los siguientes condiciones organizadas por sistemas y órganos.

Si ha marcado Sí en alguna de las preguntas, proporcione detalles en el espacio provisto en cada párrafo. Esto ayudará a la Unidad de Salud a aclarar el significado o no de un Sí responder. Asegúrese de citar la pregunta y la condición médica correctas con el párrafo letra y el número del punto. Para detalles de cualquier Condición Médica, incluya la(s) fecha(s) de enfermedad/afecciones, frecuencia, duración, qué tratamiento se administró y por quién (p. ej., hospital/ médico de cabecera), si todavía está en tratamiento y la duración de la ausencia del trabajo / escuela (si adecuado). Antecedentes familiares (padres o hermanos)

Tenga en cuenta que se le pedirá que firme una declaración al final de este cuestionario. Es importante que sus respuestas sean precisas y que no oculte ninguna información.
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PARTE A: ESTILO DE VIDA Y SALUD GENERAL PROBLEMAS RELACIONADOS

Estilo de vida general y problemas de salud conocidos
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Ha experimentado algún aumento o pérdida anormal de peso (más de 20 kg) en los últimos 6 ¿meses?
2 ¿Fumaste más de 20 cigarrillos (promedio) al día durante el último año?
3 ¿Bebe más de 20 vasos (promedio) de alcohol (cerveza/vino/whisky, etc.) en una semana?
4 ¿Alguna vez ha consumido drogas, narcóticos, esnifado pegamento o ha recibido tratamiento por adicción a las drogas?
5 ¿Alguna vez le han diagnosticado VIH o Hepatitis A – B o C?
6 ¿Alguno de sus padres/hermanos ha sufrido de cáncer, accidente cerebrovascular, corazón, hígado o riñón? ¿enfermedad?
7 ¿Estás sufriendo actualmente de; ¿Diabetes, Hipertensión o Hiperlipidemia?
8 ¿Tiene alguna complicación relacionada con la diabetes, como amputación, insuficiencia renal, coma, etc.?
9 ¿Tiene problemas dentales relacionados con sus dientes, encías o caries?
10 ¿Usas algún tipo de prótesis dental (PUSTISO) removible o fija?
11 ¿Tu altura? cm/pulgada
12 ¿Tu peso? lbs/kg
# Pregunta Sí No
13 ¿Está tomando medicamentos con regularidad?
14 ¿Actualmente asiste a un hospital/médico de cabecera para recibir tratamiento o está esperando una cita?
¿Si respondió SÍ a alguna pregunta o si tiene algún otro problema de salud general? Por favor explique.
Enumere a continuación cualquiera de sus medicamentos recetados actualmente, incluidos: tabletas, cápsulas, inyecciones, inhaladores y cremas, incluido el control de la natalidad? Por favor especifica:
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PARTE B: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

¿Tiene algún problema de salud del sistema cardiovascular?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 Dolor de pecho
2 Angina
3 Enfermedad del Corazón
4 Palpitaciones
5 Disnea
6 Venas Varicosas
7 Hinchazón de Tobillos
8 Problema de Circulacion
9 Fiebre Reumática
10 Cualquier Trastorno de la Sangre
11 Están usando un Marcapasos
12 Hipertensión o Presión Arterial Baja
Si respondió SÍ a alguna pregunta o si tiene alguna otra enfermedad cardiovascular? Por favor explique.
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PARTE C: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA RESPIRATORIO

¿Tiene algún problema de salud del sistema respiratorio?
Yes
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 Asma
2 Bronquitis
3 Neumonía
4 Enfisema
5 Pleuritis
6 Neumotórax
7 Tuberculosis
8 Tos
9 Hemoptisis
10 Epistaxis
11 Respiración Dificultosa
12 ¿Está utilizando el tanque de oxígeno?
Si respondió SÍ a alguna pregunta o si tiene alguna otra enfermedad pulmonar o respiratoria? Por favor explique
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PARTE D: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

PARTE D: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
¿Tiene algún problema de salud del sistema oral o gastrointestinal?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Tiene Recurrente Dental, Oral, Náuseas, Dispepsia o Disfagia?
2 ¿Tiene acidez estomacal recurrente, indigestión o hernia de hiato?
3 ¿Úlcera gástrica, duodenal o péptica?
4 ¿Tienes dolor abdominal?
5 ¿Diarrea o vómitos que duran más de una semana?
6 ¿Tienes alguna Hernia abdominal?
7 ¿Sangrados gastrointestinales o rectales?
8 ¿Síndromes del Intestino Irritable?
9 ¿Enfermedad de Crohn?
10 ¿Colitis ulcerosa?
11 ¿Ictericia o problemas con la vesícula biliar?
12 ¿Alguna forma de hepatitis u otro problema hepático?
Si responde SI o si tiene alguna otra molestia Bucal, Dental o Abdominal? Por favor explique
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PARTE E: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS AUTOINMUNE METABÓLICO Y ENDOCRINO

¿Tiene algún problema de salud del sistema metabólico y endocrino?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 Cualquier cambio de peso o apetito
2 Tienes diabetes
3 Cualquier Disfunción de la Tiroides
4 Cualquier enfermedad de la glándula suprarrenal
5 ¿Tiene algún problema relacionado con enfermedades autoinmunes?
Si responde Sí o si tiene Cualquier otro problema metabólico u otro problema glandular trastorno que usted es consciente de? Por favor explique.
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PARTE F: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LA PIEL

PARTE F: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LA PIEL
PARTE F: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Tiene alguna alergia o Urticaria?
2 ¿Tienes Psoriasis?
3 ¿Tienes eccema?
4 ¿Tienes dermatitis alérgica?
5 ¿Tiene alguna infección en la piel?
6 ¿Tienes vetíligo?
7 ¿Tienes tendencia al cáncer de piel?
8 ¿Tienes alopecia?
Si responde SI o si tiene alguna otra molestia Bucal, Dental o Abdominal? Por favor explique
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PARTE G: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

¿Tiene algún problema de salud del sistema musculoesquelético?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Tiene dolor, dislocación o hinchazón en los huesos o las articulaciones? En caso afirmativo, indíquelo a continuación.
2 Cuello
3 Anatomía de la espalda
4 Hombro
5 Codo
6 Manejada
7 Cadera
8 Rodilla
9 Tobillo
10 ¿Le han diagnosticado artritis, gota o reumatismo?
11 ¿Tienes ciática?
12 ¿Tiene Osteoporosis o fracturas recurrentes?
Si su respuesta es Sí a alguna pregunta o si alguna vez ha consultado a un ortopedista cirujano, osteópata, quiropráctico o fisioterapeuta? Por favor elabora.
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PARTE H: PROBLEMA DE SALUD RELACIONADO CON EL SISTEMA NERVIOSO

¿Tiene algún problema de salud Psicología-Sistema Nervioso?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Tienes dolores de cabeza, migrañas, vértigo, mareos, vértigo o problemas de equilibrio?
2 ¿Tiene alguna enfermedad del sistema nervioso como neuritis, derrame cerebral o esclerosis múltiple?
3 ¿Tuvo alguna lesión en la cabeza que lo llevó a la pérdida del conocimiento que requirió ingreso en el hospital?
4 ¿Tiene epilepsia, ataques, desmayos, desmayos o pérdida inexplicable del conocimiento?
5 ¿Tiene algún síntoma motor o sensorial de las extremidades o pérdida de coordinación?
6 ¿Tiene algún defecto visual, por ejemplo, escotoma, ceguera en un ojo, ceguera nocturna, ceguera, daltonismo, campo visual reducido, visión borrosa o desprendimiento de retina?
7 ¿Tiene alguna enfermedad ocular o condiciones como glaucoma o problemas de retina?
8 ¿Tuvo alguna lesión o cirugía en su(s) ojo(s), incluida la cirugía ocular con láser?
9 ¿Tiene o ha tenido alguna infección de oído, secreción, tinnitus, un defecto auditivo que incluye ¿sordera?
10 ¿Tiene problemas con el habla y las funciones relacionadas, como las habilidades de lectura y escritura y ¿memoria?
11 ¿Tiene algún defecto en sus habilidades de prueba y olfato?
Si responde SÍ a alguna pregunta o si alguna vez consultó a un otorrinolaringólogo, Oftalmólogo.
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PARTE I: PSICOLOGÍA Y PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

¿Tiene algún problema psicológico o mental?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 ¿Tiene ansiedad/depresión, fobias, crisis mental o problemas relacionados con el estrés?
2 ¿Tienes alguna Enfermedad Mental y/o Trastorno Cognitivo, como: Alzheimer o Demencia?
3 ¿Tiene algún trastorno que afecte el aprendizaje, la memoria, la percepción y la resolución de problemas?
4 ¿Tiene algún trastorno alimentario, por ejemplo, anorexia nerviosa o bulimia?
5 ¿Sufre de abuso de sustancias?
6 ¿Tienes trastorno del sueño?
Si respondió SÍ a alguna pregunta o si tiene alguna otra enfermedad pulmonar o respiratoria? Por favor explique.
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PARTE J: PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL SISTEMA GENITOURINARIO

¿Tiene algún problema de salud del sistema urinario?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
1 Frecuencia en la micción
2 Dolor con la micción
3 La Secreción Uretral
4 Sangre o cambio de color de la orina.
5 Kidney stones
6 Urgencia en la micción
7 Incontinencia
8 Infecciones renales o del tracto urinario recurrentes
9 Cistitis
10 Uretritis
¿Alguna otra condición o queja de los riñones o la vejiga? Por favor explique
NOTA: QUE SI SE SELECCIONA EL GÉNERO DEL USUARIO, EL USUARIO AUTOMÁTICAMENTE IR A LA PREGUNTA SEGÚN SU GÉNERO.
Genitalia HOMBRES:
¿Tiene algún problema de salud del sistema urinario?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
11 ¿Algún problema con la próstata?
12 ¿Algún problema testicular?
13 ¿Alguna infección de transmisión sexual actual o anterior?
14 ¿Algún problema de sexualidad, problemas de erección, etc.?
En caso afirmativo, o si conoce algún otro problema relacionado con los genitales o la sexualidad. Por favor explique
Genitalia MUJERES:
¿Tiene algún problema de salud del sistema urinario?
Sí
No
Por favor conteste las siguientes preguntas con Sí o No
# Pregunta Sí No
11 ¿Algún problema con la menstruación?
12 ¿Estás en fase de Menopausia?
13 ¿Conoce algún bulto o trastorno en los senos?
14 ¿Algún miembro de la familia ha sido diagnosticado con cáncer de mama?
15 ¿Conoce algún trastorno con los ovarios o el útero: fibroma, quiste, pólipos?
16 ¿Alguna prueba de Papanicolaou anormal?
17 ¿Alguna complicación durante alguno de sus embarazos como la gestacional?
En caso afirmativo, o si conoce algún otro problema relacionado con los genitales o la sexualidad. Por favor explique
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