MEDICAL INFORMATION FORM.

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PARTE:A UN ESTILO DE VIDA Y UNA EVALUACIÓN GENERAL DE SALUD

Signos vitales y evaluación general de salud
Normal Abnormal
1 Apariencia general
2 Movilidad general
3 Coherencia general
4 Capacidad de respuesta a las preguntas
Cm Pulgada
5 Altura
Lbs Kg
6 Peso
7 La frecuencia respiratoria
8 Presión arterial
9 Ritmo cardiaco
10 La temperatura
11 Constitución corporal
12 BMI: -- %
Si algún hallazgo o signo de anomalías relacionadas con Salud General ¿Examen?
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PARTE: B ESTILO DE VIDA Y EVALUACIÓN DE SALUD GENERAL

¿Resultados generales del examen del sistema cardiovascular?

Signos vitales y evaluación general de salud
Normal Anormal
1 Auscultación del corazón
2 Evaluación de válvulas
3 Ritmo regularidad
4 Cualquier problema de circulación
5 Pulsos de verificación arterial
6 ¿Venas varicosas?
7 ¿Hinchazón de tobillo?
8 Pulsas
9 BP
10 ¿Signos de Bleadings?
11 ¿Usuario de marcapasos?
12 Otros hallazgos?
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con el examen cardiovascular?
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PARTE: EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO C

¿Resultados generales del examen del sistema pulmonar y respiratorio?
Si algún hallazgo anormal, especifique en todas las áreas de Folowning
Normal Abnormal
1 Autcultación De Resultados De Los Polmos
2 ¿Signos de bronquitis?
3 ¿Signos de neumonía?
4 Signos de enfisema?
5 ¿Señal de pleurisia?
6 ¿Signos de neumotórax?
7 ¿Alguna tos?
8 ¿Dificultad para el trastorno?
9 ¿Señal de hematemesis?
10 ¿Señal de expectorados?
11 ¿Usuario de oxígeno?
12 Otros hallazgos?
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con el examen pulmonar?
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PART:D GASTRO-INTESTINAL SYSTEM EXAMINATION

SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS ÁREAS DE FOLOWNING
Normal Anormal
1 ¿Algún signo de problemas de hinchamiento dental recurrente?
2 ¿Algún signo de acidez estomacal recurrente o hernia de hiato?
3 ¿Algún signo de dolor abdominal recurrente, náuseas o vómetos?
4 ¿Alguna historia de úlcera gástrica, duodenal o péptica?
5 ¿Algún signo de hemorragias gastrointestinales / rectales o síndromes del intestino irritable?
6 ¿Algún signo de palpación/percusión abdominal reactiva de signos de hernia abdominal?
7 ¿Alguna historia de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa?
8 Resultados o examen rectal y signos de hemoroides?
9 ¿Algún signo de desagüe de hígado o vesícula biliar?
10 ¿Algún signo de desactivación de páncreas?
11 Cualquier signo de tamaño espléndido aumenta
12 Otros hallazgos gastrointestinales
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con el examen metabólico, endocrino o del sistema inmune?
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PARTE: E EVALUACIÓN DE SISTEMA METABÓLICO E INMUNE

¿Resultados generales del examen metabólico - endocrino e inmunitario?
Normal Anormal/th>
1 Cualquier peso o apetito cambia
2 Cualquier signo de diabetes
3 Cualquier signo de disfunción tiroidea
4 Cualquier signo de enfermedad de la glándula suprarrenal
5 Cualquier signo de otras disfunciones hormonales /hipotálamo y otra glándula
6 Problemas relacionados con la enfermedad inmune
7 Examen del sistema linfático
8 Cualquier signo de malignidades
Si responde que sí o si tiene algún otro problema metabólico u otro trastorno glandular que esté al tanto. Por favor explique.
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PARTE: F DERMATOLOGÍA Y EXAMEN DE PIEL

¿Resultados generales de dermatología y examen de la piel?
Si algún hallazgo anormal, especifique en todas las áreas de Folowning
Sí No
1 Cualquier signo de alergias o urticaria
2 ¿Algún signo de psoriasis?
3 ¿Algún signo de eccema?
4 ¿Algún signo de dermatitis alérgica?
5 ¿Algún signo de infecciones de la piel?
6 ¿Algún signo de Vetiligo o Allopecia?
7 ¿Los signos de cambios en el nevo o el cáncer de piel?
8 ¿Algún signo de otros problemas de piel?
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con la dermatología y el examen de la piel?
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PARTE: G EXAMEN DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO

¿Resultados generales del examen del sistema musculo-esquelético?
SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS SIGUIENTES ÁREAS
Normal Abnormal
1 ¿Algún signo de dolor, artritis, reumatismo, gota, dislocaciones, miopatías, atrofias o hinchazón?
2 Cabeza
3 Cuello
4 Atrás
5 Hombro
6 Codos
7 Manejar
8 Caderas
9 Rodillas
10 Tobillo
11. ¿Algún otro hallazgo relacionado con el sistema musculo-esquelético?
12 ¿Algún otro hallazgo relacionado con el sistema musculo-esquelético?
¿Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con el examen musculoso-esquelético?
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PARTE: H SISTEMA NERVIOSO Y EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES

¿Resultados generales del sistema nervioso y el examen de nervios craneales?
SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS SIGUIENTES ÁREAS
Normal Abnormal
1 ¿Algún signo de dolores de cabeza, migrañas, vértigo, mareos o problemas con el equilibrio?
2 ¿Algún signo de deficiencias del sistema nervioso como neuritis, parálisis o esclerosis múltiple?
3 ¿Algún signo de epilepsia, ajuste, apagones, giros de desmayo o pérdida de conciencia inexplicable?
4 ¿Algún signo de síntoma motor o sensorial de la extremidad, pérdida de coordinación o reflejos patológicos?
5 ¿Algún defecto visual o signos de campo visual reducido, ceguera, ceguera o ceguera nocturna?
6 ¿Algún signo de visión borrosa o afección como glaucoma, cataratas o problemas de retina separados?
7 ¿Algún signo de lesión o cirugía anteriores para incluir cirugía ocular láser o corrección de visión?
8 ¿Algún signo de infección del oído, descarga, tinnitus, un defecto auditivo que incluye sordera?
9 ¿Alguna señal de defecto en sus habilidades de prueba y olfato?
10 ¿Algún signo de discreto o discapacidad de lectura?
11. ¿Algún signo de habilidades de escritura y deficiencias de memoria?
12 ¿Algún signo de otros problemas relacionados con el sistema nervioso o las habilidades y el rendimiento de SENSE?
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con el examen neurocraneal?
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PARTE: I EVALUACIÓN DE PSICOLOGÍA Y SALUD MENTAL

¿Resultados generales de la evaluación de psicología y salud mental?
SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS ÁREAS DE FOLOWNING
Sí No
1 ¿Algún signo o historial de ansiedad/depresión, fobias, averías o problemas relacionados con el estrés?
2 ¿Algún signo de enfermedad mental, trastornos cognitivos, como: cenilidad, alzheimer o demencia?
3 ¿Algún signo o historial de trastornos que afecten el aprendizaje, la memoria, la percepción y la resolución de problemas?
4 ¿Alguna señal o antecedentes de trastorno alimentario, por ejemplo, anorexia nerviosa o bulimia?
5 ¿Algún signo o historial de mal uso de sustancias? ¿Medecinas, drogas, alcohol u otros?
6 ¿Algún signo o historial de trastorno del sueño?
Si algún hallazgo o signo de anormalidades relacionadas con la evaluación mental?
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PARTE: J GENITO-URINARY SYSTEM EXAMINATION

¿Resultados generales del examen del sistema renal y urinario?
SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS ÁREAS DE FOLOWNING
Sí No
1 ¿Algún signo o historial de frecuencia en la micción?
2 ¿Algún signo o historial de dolor con la micción?
3 ¿Algún signo o historial de descarga uretral?
4 ¿Algún signo o historial de sangre en urina o cambios en el color de la orina?
5 ¿Alguna señal o historial de cálculos renales?
6 ¿Algún signo o historial de urgencia en la micción?
7 ¿Algún signo o historial de incontinencia?
8 ¿Algún signo o historial de infección renal o del tracto urinario recurrente?
9 ¿Algún signo o antecedentes de cistitis /infracción de urinbladder?
10 ¿Algún signo o historial de uretritis?
Si alguna hallazgo o anormalidades relacionadas con el examen del sistema renal y urinario?
NOTA: QUE SI SE SELECCIONA EL GÉNERO DEL USUARIO, EL USUARIO IRÁ AUTOMÁTICAMENTE A LA PREGUNTA DE ACUERDO CON SU GÉNERO.
Genitales hombres
¿Resultados generales del examen de genitales masculinos?
Si algún hallazgo anormal, especifique en todas las áreas de Folowning
Sí No
11 ¿Algún signo de historia de problemas con la próstata?
12 ¿Algún signo o historial de problemas testiculares?
13 ¿Algún problema de epididimas reales o anteriores?
14 ¿Alguna infección de transmisión sexual real o anterior?
15 ¿Algún problema de sexualidad, problemas con errores, etc.?
Si alguna hallazgo o anormalidades relacionadas con el examen del sistema renal y urinario?
Genitalia Mujeres
¿Resultados generales del examen de genitales femeninos?
SI ALGÚN HALLAZGO ANORMAL, ESPECIFIQUE EN TODAS LAS ÁREAS DE FOLOWNING
Sí No
16 Cualquier problema real o anterior con la menstruación
17 Es el examinado en la fase de menopausia
18 Cualquier signo o historial de bultos o trastorno de seno
19 ¿Algún signo o historial de cáncer de seno?
20 ¿Algún problema de sexualidad, problemas con errores, etc.?
21 ¿Alguna historia de prueba anormal de prueba de Papanicolaou?
22 ¿Algún aborto o complicaciones durante los embarazos?
23 Cualquier signo de infecciones transmitidas sexualmente
24 Cualquier señal o historial de desactivación de problemas relacionados con la sexualidad
¿Si alguna hallazgo o anormalidades relacionadas con el examen del sistema renal y urinario? Diagnóstico o recetas de hallazgos generales: ¿si algún hallazgo médico adicional que no figura en este cuestionario o si tiene alguna otra recomendación médica después de este examen sistémico?
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